بیمه درمان

همواره بستری در بیمارستان، اعمال جراحی و پرداخت هزینه های مرتبط به آن، یکی از نگرانی های جدی عموم خانواده ها می باشد و افزایش روزافزون بهای خدمات بیمارستانی از جمله دستمزد پزشکان جراح، هزینه های اتاق عمل، هزینه های عمومی و هزینه های بستری شدن در بیمارستان در بسیاری از موارد مشکلات مالی قابل ملاحظه ای را برای بیمار ویا سرپرست خانواده به وجود می آورد.جبران این هزینه ها مستلزم یک برنامه ریزی پس اندازی بلندمدت است که با دشواریهای خاص خود مواجه می باشد.

پیش بین راه های رفع مشکلات روزهای تلخ و ناخوشایند، لازمه یک زندگی متعارف و مطلوب است. هیچ کدام از ما نمی تواند راجع به سلامتی خود و یا از دست دادن این نعمت باارزش در اثر یک حادثه و یا بیماری پیش بینی درستی داشته باشد، پس باید برای ایجاد تامین لازم و جلوگیری از مشکلات اقتصادی که در اثر بیماری ها و یا حوادث گوناگون رخ می دهد، در زمان سلامتی خود، راه های مناسبی را در نظر بگیریم چرا که پس از وقوع بیماری یا حادثه ، اقدام برای انجام هر کاری بسیار دیر است.شرکت های بیمه به منظور جبران هزینه های تامین نشده توسط بیمه گر اول(بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی و …) بیمه درمان تکمیلی گروهی را عرضه می کنند.این بیمه درمان، مازاد بر بیمه درمان اجباری است و به صورت گروهی ارائه می گردد.کارکنان موسسات اعم از کارکنان رسمی، پیمانی و قراردادی به همراه کلیه اعضای خانواده تحت تکفل، به عنوان یک گروه تحت پوشش قرار می گیرند.بیمه درمان تکمیلی گروهی با جبران هزینه های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از تحمیل این هزینه ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می گرداند.

موسسات، سازمانها و شرکت ها دولتی و خصوصی که تعداد کارکنان آنها به همراه اعضای خانواده شان از 50نفر بیشتر باشند می توانند با پرداخت حق بیمه مختصری( به صورت ماهانه، سه ماهه، شش ماهه یا سالانه) تحت پوشش این نوع بیمه قرار گیرند.سقف تعهدات بیمه گر در مورد هزینه های درمانی با توجه به نیازهای بیمه گذار و توافق بین بیمه گر و بیمه گذار تعیین شده و حق بیمه متناسب با آن محاسبه می شود.

موضوع بیمه پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه می باشد

حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد

بیماری : بیماری عبارت است از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک

اهداف و مزایا

بیمه درمان شاخه ای از بیمه های اشخاص می باشد که بصورت گروهی عرضه می شود . در بیمه درمان تکمیلی ،‌پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی و همچنین پوششهای اضافی از قبیل زایمان، نازائی، پاراکلینیکی، ویزیت و دارو، دندانپزشکی و … برحسب تقاضا و طبق شرایط بیمه نامه تعهد می شود .

تأمین هزینه های درمانی معمولاً بصورت تکمیلی خدمات درمانی ارائه شده از سوی بیمه گران پایه سازمان تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی و بیمه سلامت انجام می پذیرد. در این نوع از بیمه ، بیمه گذار موظف است که فهرست و مشخصات بیمه شدگان را تهیه کند و در اختیار بیمه گر قرار دهد تا بعنوان پیوست قرارداد ،‌ ملاک ایفای تعهدات، قرار گیرد . گاهی بیمه گران از بیمه گذار می خواهند که هر متقاضی بیمه یک فرم پرسشنامه تندرستی تنظیم کند و اطلاعاتی درباره چگونگی وضع تندرستی خود را در اختیار بیمه گر قرار دهد .

بازار هدف

استفاده کنندگان از مزایای بیمه درمانی

بیمه شده اصلی

همسر

فرزندان اناث تا زمان ازدواج

فرزندان ذکور تا سن 22 سالگی و در صورت اشتغال به تحصیل دانشگاهی تا پایان 25 سالگی

پدر و مادر تحت تکفل

خطرات اصلی تحت پوشش

هزینه های بیمارستانی و جراحی قابل پرداخت

هزینه های بیمارستانی ، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود

هزینه های مربوط به سایر پوششهای اضافی توافق شده در قرارداد با شرایط خصوصی

هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی در صورتیکه نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد

استثنائات – هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد

اعمال جراحی که به منظور زیبائی انجام می گیرد ، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد

عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد

سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک

ترک اعتیاد

خودکشی ، قتل و جنایت

حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد

جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی

فعل و انفعالات هسته ای

اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج

بیماری روانی یا سایکوتیک : منظور از بیماری های سایکوتیک آن دسته از بیماری های است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد

دندانپزشکی مگر جراحی فک به علت وقوع حادثه تحت پوشش

زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر

وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ، لنز و سمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارد